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揭秘“居民医保”里的“大病保险”

时间：2024-10-21 09:32:23来源：宁晋报

“大病保险”作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，旨在为广大参保群众在面对重大疾病时提供有力的保障，切实守牢不发生规模性因病返贫致贫底线，确保患者在面临健康危机的时候能专心接受治疗，努力实现让参保群众“病得起”。

如何参加大病保险?

其实，参加居民医保同时就同步参加了基本医保和大病保险，不需另外再次缴费。二者的主要区别在于基本医保提供了基础、广泛的医疗费用覆盖，致力于解决常见病问题;大病保险则侧重于对重大疾病及高额医疗费用的专项保障，致力于解决因重特大疾病致贫、返贫问题。如果说基本医保是参保群众疾病医疗的第一道保障线，那么大病保险就是第二道保障线，二者共同作用，有效提高了医疗保障的共济水平。

住院发生的医疗费用先由基本医保进行第一次报销，报销后个人负担费用仍然较高并超过大病保险起付线的，由大病保险进行二次报销。居民医保大病保险报销比例达到60%，封顶线25万元。大病保险报销支付=(住院医疗总费用-政策范围外费用-基本医保报销-大病保险起付线)?报销比例

例如，宜春市王女士参加了居民医保，已在某三级医疗机构治疗痊愈出院，总计治疗费用10万元，政策范围外费用8915元，经基本医疗保险报销54651元，2024年大病保险起付线15157元。则王女士大病保险报销=(100000-8915-54651-15157)?60%=12766.2元。

报销比例为什么不是总费用的60%?

王女士总计报销=基本医保报销54651元+大病保险报销12766.2元=67417.2元，按总费用计算王女士最终获得的报销比例为67.4%，超过基本医保和大病保险在三级医疗机构60%的住院报销比例。这是因为大病保险在基本医保报销后进行了二次报销，多层次的医疗保障体系为参保患者提供了更高的保障水平，确保患者不因高额医疗费用而中断治疗。其次，医保都是按政策范围内费用进行报销的，医保目录外等一些费用无法报销。所谓医保目录就是将效果好、质量好、价格适宜的药品、医用耗材、医疗服务项目制定成目录，也就是常说的医保“三大目录”。其中目录分甲、乙类，甲类药品和医疗服务项目全额报销，乙类有一定的自付比例。总的来说，不能报销的只占少部分。

异地就医大病保险如何报销?

对于异地就医，大病保险与基本医保执行城乡居民医保统一政策。参保人员赴江西省内、宜春市以外统筹地区就医的，执行在宜春市范围内就医同等报销比例。参保人员赴江西省外就医的，按规定进行异地就医备案后可在就医地直接结算基本医保和大病保险待遇，除异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作等人员外，其余类型需先行自付一定比例，再按上述比例报销。其中，异地转诊人员和异地急诊抢救人员先行自付比例为10%;非急诊和转诊的其他跨省临时外出人员及未备案人员先行自付比例为20%，未备案人员就医结束后，可携带相关资料回参保地医疗保险经办机构申请零星报销。

截至2024年2季度，宜春市城乡居民大病保险已为23.69万人次群众减轻负担2.2亿元。宜春市医疗保障局坚持为民服务导向，努力提高大病保险保障能力，提升服务质量和效率，确保大病保险在多层次医疗保障体系中发挥更加坚实的作用，切实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。